Nadwagę albo otyłość ma około 90 procent dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 (1). Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (PTLO) schudnięcie o 5–15 procent może u nich poprawić wyrównanie cukrzycy, a u części chorych doprowadzić do jej remisji (1).
Dlaczego przy cukrzycy typu 2 leczy się także otyłość
Według danych przytoczonych przez PTLO u osób z nadwagą ryzyko cukrzycy typu 2 jest mniej więcej trzykrotnie, a u osób z otyłością siedmiokrotnie większe niż przy prawidłowej masie ciała. Główną przyczyną cukrzycy przy otyłości jest insulinooporność, czyli słabsze działanie insuliny. Powstaje ona wskutek zaburzonej pracy komórek tkanki tłuszczowej (1). PTLO opisuje otyłość jako chorobę przewlekłą, która sama nie ustępuje i ma skłonność do nawrotów, a schudnięcie uznaje za jeden z głównych celów leczenia cukrzycy typu 2 (1).
PTLO zaleca, żeby chory na otyłość i cukrzycę typu 2 w pierwszym etapie schudł o 7–15 procent wyjściowej masy ciała, czyli przy wadze 100 kg o 7 do 15 kg, i żeby przez rok miał opiekę specjalistów z wizytą kontrolną co miesiąc. Masa ciała ma spadać powoli, o około pół kilograma tygodniowo, bo wtedy łatwiej utrzymać efekt. Na leczenie składają się zmiana sposobu jedzenia, ruch i pomoc psychologa. U części chorych dochodzą leki, ale nie zastępują pozostałych elementów (1).
Przychodnia Nasz Gabinet prowadzi online program leczenia otyłości dla pacjentów z całej Polski. Trwa 6 miesięcy i obejmuje dwie konsultacje wideo z lekarzem, dwie z psychologiem oraz pięć comiesięcznych kontroli lekarskich bez rozmowy, na podstawie danych, które pacjent zapisuje w aplikacji, między innymi masy ciała i obwodów. O kwalifikacji do leczenia lekarz decyduje na podstawie wywiadu, BMI, obwodu talii i badań krwi. Jeśli pacjent choruje też na cukrzycę typu 2, program obejmuje leczenie obu chorób. Ewentualne leki pacjent kupuje osobno w aptece.
Jak utrata 5–15 procent masy ciała wiąże się z HbA1c
W amerykańskim badaniu Look AHEAD wzięło udział 5145 dorosłych z cukrzycą typu 2 i nadwagą lub otyłością. Mieli średnio 59 lat, a ich HbA1c wynosiła na początku średnio 7,3 procent. Autorzy jednej z analiz sprawdzili, jak po roku zmieniła się glikemia w zależności od tego, ile kto schudł. Już przy utracie 2–5 procent glikemia poprawiała się wyraźnie częściej niż u osób, których waga się nie zmieniła. Osoby, które schudły 5–10 procent, czyli średnio około 7 kg, znacznie częściej miały HbA1c niższą co najmniej o 0,5 punktu procentowego. Przy utracie 10–15 procent taki spadek zdarzał się jeszcze częściej. Do grup badania uczestników przydzielano losowo, ale w tej analizie podzielono ich według tego, ile schudli. Pokazuje ona związek, a nie dowodzi, że poprawę dało samo schudnięcie; mogła się do niej przyczynić na przykład większa aktywność fizyczna (2).
Chory na otyłość i cukrzycę typu 2, który schudnie o 5–15 procent, może według PTLO uzyskać niższą HbA1c i przyjmować mniej leków obniżających glukozę albo mniejsze ich dawki. U części chorych, zwłaszcza chorujących od niedawna, schudnięcie o 10–15 procent lub więcej może doprowadzić do remisji. Zalecenia wiążą to także z mniejszym ryzykiem uszkodzenia siatkówki oka, nerek i nerwów. U osób ze stanem przedcukrzycowym i nadwagą lub otyłością schudnięcie o co najmniej 10 procent może zapobiec cukrzycy typu 2 (1).
Czym jest remisja cukrzycy typu 2 i jak długo się utrzymuje
W 2021 roku międzynarodowa grupa ekspertów, zwołana przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne, zaproponowała definicję remisji. Mówi się o niej, gdy HbA1c utrzymuje się poniżej 6,5 procent (48 mmol/mol) co najmniej 3 miesiące po odstawieniu leków obniżających glukozę. Po zmianie stylu życia remisję ocenia się najwcześniej po pół roku. Autorzy definicji zastrzegają, że remisja nie oznacza końca choroby, bo wysoki cukier często wraca (5).
Związek remisji z utratą masy ciała oceniono w brytyjskim badaniu DiRECT. Uczestniczyło w nim 306 osób w wieku 20–65 lat z 49 przychodni lekarzy rodzinnych. Wszyscy chorowali na cukrzycę najwyżej od 6 lat i mieli BMI od 27 do 45. Grupa odchudzania przeszła intensywną kurację pod opieką przychodni: na początku odstawiono uczestnikom leki na cukrzycę i nadciśnienie, przez 3–5 miesięcy jedli wyłącznie gotowe preparaty zastępujące posiłki, 825–853 kcal dziennie, a potem stopniowo wracali do zwykłego jedzenia. Poza badaniem taką dietę stosuje się, a leki odstawia, tylko pod kontrolą lekarza. Za remisję uznawano w DiRECT HbA1c poniżej 6,5 procent po co najmniej 2 miesiącach bez leków na cukrzycę. Po roku w remisji było 46 procent osób z grupy odchudzania i 4 procent z grupy leczonej standardowo. W całym badaniu remisja zdarzała się tym częściej, im więcej kilogramów ubyło (3):
| Zmiana masy ciała po roku | Remisja cukrzycy |
|---|---|
| przybyło kilogramów | 0 z 76 osób |
| spadek do 5 kg | 6 z 89 osób (7 procent) |
| spadek o 5–10 kg | 19 z 56 osób (34 procent) |
| spadek o 10–15 kg | 16 z 28 osób (57 procent) |
| spadek o 15 kg i więcej | 31 z 36 osób (86 procent) |
Wyniki dotyczą uczestników tego badania i nie są prognozą dla konkretnej osoby.
Po dwóch latach 95 uczestników z grupy odchudzania dalej korzystało z pomocy dietetycznej, w mniejszym zakresie. Po pięciu latach remisję miało 11 z 85 zbadanych osób z tej podgrupy (13 procent). Spośród 43 osób, które były w remisji po dwóch latach i miały wyniki po pięciu latach, remisję zachowało 11, czyli mniej więcej co czwarta. Według autorów o remisji decydowało przede wszystkim to, czy uczestnik utrzymał niższą masę ciała (4). Autorzy definicji z 2021 roku zalecają, żeby w remisji badać HbA1c co najmniej raz w roku i nadal kontrolować dno oka, pracę nerek, stopy, ciśnienie i masę ciała, bo powikłania cukrzycy mogą się pojawić mimo remisji (5).
Na co uważać przy odchudzaniu z cukrzycą typu 2 i kiedy rozważa się operację
Gdy chory na cukrzycę typu 2 chudnie, może być potrzebne zmniejszenie dawek niektórych leków obniżających glukozę, żeby nie doszło do niedocukrzenia. PTLO opisuje to przy leczeniu otyłości lekami (1), a w Look AHEAD leki na cukrzycę zmieniano także przy odchudzaniu samą dietą i ruchem (2). Dawek nie zmienia się samodzielnie, tylko z lekarzem. Kto ma retinopatię cukrzycową, czyli zmiany na dnie oka, powinien powiedzieć o niej lekarzowi przed rozpoczęciem odchudzania, bo po długim okresie źle wyrównanej cukrzycy i przy bardziej zaawansowanych zmianach szybki spadek glikemii może je nasilić. Autorzy definicji remisji radzą wtedy obniżać cukier bez pośpiechu i powtórzyć badanie dna oka, jeśli glikemia spadnie szybko; tempo leczenia ustala lekarz (5).
Lekarz może też skierować chorego do ośrodka chirurgii bariatrycznej. PTLO powołuje się na wytyczne towarzystw chirurgicznych z 2022 roku, według których chorego na cukrzycę typu 2 można kwalifikować do operacji przy BMI od 30, a nie, jak wcześniej, od 35. O zabiegu decyduje się w ośrodku, po omówieniu z chorym jego korzyści i ryzyka (1).
Źródła
- Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024. https://ptlo.org.pl/resources/data/forms/aktualnosci/258/ws_ptlo_otylosc_2024_final.pdf
- Wing R.R. i wsp., Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care, 2011. PMID 21593294
- Lean M.E.J. i wsp., Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet, 2018. PMID 29221645
- Lean M.E.J. i wsp., 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2024. PMID 38423026
- Riddle M.C. i wsp., Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2021. PMID 34462270
Dodaj komentarz